BULLETIN D'ADHESION 2010
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NOM....................................................................PRENOM............................
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ENSEIGNE.....................................................................................................
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ADRESSE.......................................................................................................
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CODE POSTAL............................VILLE.......................................................
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TELEPHONE PRO....................................FAX.............................................
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PORTABLE.................................................TEL PRIVE................................
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BOITE EMAIL PRO.......................................................................................
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BOITE EMAIL PRIVE....................................................................................
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SITE INTERNET...........................................................................................
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Date de naissance..........................................................
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Fonctions autres que pro..................................................
Vous pouvez également joindre l'Union Commerciale par téléphone au 03 21 06 95 84
En adhérant à l'Union Commerciale, vous nous autorisez à faire apparaître votre enseigne et vos coordonnées sur le site de l'Union Commerciale Montreuilloise.
Je soussigné................................................. souhaite adhérer à l'Union Commerciale Montreuilloise.
Je joins un chèque d'un montant de 30 euros à l'ordre de UCM MONTREUIL
Date et Signature                                                                     Cachet Commercial
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Union Commerciale Montreuilloise - 20 Place du Général de Gaule - 62170 MONTREUIL-SUR-MER
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